Im Kindesalter ist das Neuroblastom mit etwa 130 Neuerkrankungen im Jahr in Deutschland der häufigste solide bösartige Tumor außerhalb des zentralen Nervensystems (ZNS). Es entsteht aus Vorläuferzellen des sympathischen Nervensystems, welches unbewusst das Herz- und Kreislaufsystem sowie Blasen und Darmfunktion steuert. Etwa die Hälfte aller Neuroblastome gehen von den Nebennieren aus, ein Viertel findet sich im restlichen Abdomen und ein Fünftel im Brustkorbbereich. Neuroblastome können hoch aggressiv sein und ein rasches Wachstum zeigen, es gibt jedoch auch spontane Rückbildungen und die Umwandlung in gutartige Ganglioneurome. Die Diagnose erfolgt meist bereits im Säuglings und Kleinkindalter. Ein Bruchteil der Neuroblastome wird autosomal-dominant vererbt, insgesamt ist die Entstehung unklar. Neuroblastome sind eine sehr heterogene Gruppe, welche anhand von molekularen Eigenschaften, die mit dem Verlauf korrelieren, eingeteilt werden. Diese molekularen Eigenschaften werden durch eine Biopsie bestimmt und fließen in das Therapiekonzept mit ein.

Kleine Neuroblastome sind häufig Zufallsbefunde, während große Neuroblastome als eine derbe Raumforderung auffallen, die die Umgebungsorgane verdrängen. Je nach Lokalisation und Größe können Harnstau, Gallestau, Gefäßkompressionen, Atemnot oder Lungenentzündungen auftreten. Außerdem bestehen Allgemeinsymptome wie Fieber, Erschöpfung, Gewichtsverlust und Schmerzen.

Für die Diagnostik stehen Katecholamine und deren Metabolite als Tumormarker in Blut und Urin zur Verfügung (liegen in >80 % aller Neuroblastome vor). Außerdem werden die weniger spezifische neuronspezifische Enolase (NSE), Ferritin und die Lactatdehydrogenase (LDH) bestimmt. Im Anschluss folgt die genaue radiologische Darstellung des Tumors und die Metastasensuche mittels Schnittbildgebungen. Weitere Schritte in der Diagnostik sind die Knochenmarkspunktion und die Tumorbiopsie zur histologischen Sicherung und molekulargenetischen Untersuchung (besonders Suche nach der MYCN-Amplifikation und der 1p-Deletion).

Die Therapie richtet sich nach der GPOH (Gesellschafft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie) Einteilung in Beobachtungsgruppe (Operation mit anschließender engmaschiger Beobachtung), mittlere Risikogruppe (neoadjuvante Chemotherapie, Resektion, adjuvante Chemotherapie und Bestrahlung) und Hochrisikogruppe (intensivierte neoadjuvante Chemotherapie mit Stammzelltransplantation, Resektion, adjuvante Hochdosischemotherapie, Bestrahlung und Konsolidierungstherapie). Da es bei Neuroblastomen im Säuglingsalter auch in metastasierten Fällen zu einer spontanen Regression kommen kann, gehören diese Patienten meist zur Beobachtungsgruppe. Ab dem zweiten Lebensjahr können in einigen Neuroblastomen eine Ausreifung (Differenzierung) und ein Übergang in das gemischte Ganglioneuroblastom und schließlich in gutartige Ganglioneurome beobachtet werden (ebenfalls Beobachtungsgruppe). Eine Therapie ist für beide Altersgruppen nur im Falle einer MYCN-Amplifikation, 1p-Deletion oder bei klinischen Symptomen notwendig. In älteren Kindern kommt es ohne Therapie zu einem invasiven Wachstum und einer Metastasierung (Knochenmark, Lymphknoten, Leber, Haut, Knochen, Lunge, ZNS), sodass diese je nach Ausbreitung in die mittlere bzw. Hochrisikogruppen eingeteilt werden. Liegt eine MYCN-Amplifikation oder eine 1p-Deletion vor, wird unabhängig vom Alter immer nach Hochrisikoprotokoll behandelt.

Vor der Resektion erfolgt die genaue bildmorphologische Planung der Resektion. Oftmals ist eine vollständige Resektion ist bei sehr großen Neuroblastomen, welche die Umgebung infiltrieren, so gut wie nie möglich. Entscheidend ist während der Tumorentfernung eine Schonung lebenswichtiger Strukturen, da fast komplette Resektionen (95-99 % des Tumors) bei anschließender Chemotherapie ähnliche Heilungschancen wie radikale Resektionen gezeigt haben.

Die Operation erfolgt meist über einen offenen Zugang. Bei umschriebenen, lokalisierten Tumoren ist auch teilweise eine Laparoskopie möglich. Zu Beginn erfolgt die Inspektion der Körperhöhle und Darstellung der wichtigsten anatomischen Strukturen. Anschließend wird der Tumor von den umliegenden Organen abgeschält und hierbei ein dünner Saum zur Intaktheit der Gewebe belassen. Ist ein rückenmarksnaher Eingriff mit Eröffnung des Spinalkanals (Laminektomie) notwendig, wird dies durch unsere Kollegen der pädiatrischen Neurochirurgie vorgenommen.

Intraoperativ können Titanclips eingebracht werden, die die Ausdehnung des Tumors und mögliche Reste kennzeichnen, sodass im Falle einer notwendigen Bestrahlung die genaue Lokalisierung erfolgen kann.

Das Nephroblastom ist der häufigste Nierentumor im Kindesalter und tritt v.a. im 2. und 3. Lebensjahr auf. In Deutschland werden im Jahr etwa 100 Nephroblastome neu diagnostiziert. Die genaue Ursache für das Nephroblastom ist ungeklärt. Eine Mutation in den Wilms-Tumorsuppressorgenen (WT), wie die in 10-30 % der Wilms-Tumore nachgewiesene Deletion im WT1, kann zur Entstehung beitragen. In 1-2 % der Fälle gibt es eine familiäre Häufung an Nephroblastomen.

Wilms-Tumore fallen meist zufällig durch eine Schwellung im Bauchbereich oder im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen auf. Der schnell wachsende Tumor ist von einer Pseudokapsel umgeben und verdrängt im Anfangsstadium die umgebenden Organe. Seltener fällt das Nephroblastom durch Bauchschmerzen, Hämaturie (blutiger Urin) oder erhöhte Blutdruckwerte auf. Die wichtigste Differentialdiagnose ist neben deutlich selteneren Nierentumoren wie das Nierenzellkarzinom, Rhabdoidtumore, Klarzellsarkome oder das mesoblastische Nephrom das Neuroblastom. Eine Unterscheidung ist in den meisten Fällen durch bildgebende Maßnahmen sowie durch den fehlenden Nachweis von Tumormarkern beim Nephroblastom möglich.

Wird ein Nephroblastom radiologisch (vorzugsweise mittels MRT) sicher diagnostiziert, ist bei Kindern im Alter zwischen 6 Monaten und 16 Jahren meist keine Probenentnahme notwendig und es wird direkt chemotherapeutisch behandelt. Hierdurch wird das Tumorvolumen und somit die Kapselspannung reduziert und eine intraoperative Ruptur mit Streuung des Tumors vermieden. In unklaren Fällen kann eine Tru-Cut-Stanzbiopsie zur genauen Diagnose notwendig werden.

Das Ziel ist eine radikale Tumorentfernung. Besteht ein beidseitiger Befall, wird eine nierenerhaltende Operation angestrebt. Zuvor wird eine Nierenfunktionsszintigraphie durchgeführt, um bei der Operationsplanung zu helfen und möglichst viel Nierenfunktion zu erhalten. Für die Stadieneinteilung ist die Suche nach Lungenmetastasen unerlässlich. Je nach Stadieneinteilung folgt auf die operative Resektion des Tumors eine weitere Chemotherapie oder ggf. auch eine Bestrahlung. Für die Risikostratifizierung wichtig ist außerdem die p53-Expression des Tumors, die bei einer Erhöhung mit einem ungünstigen Verlauf vergesellschaftet sein kann. Die Wahl der präoperativen Therapie unterscheidet sich für lokalisierte, bilaterale und metastasierte Tumore.

Die Entfernung des Tumors erfolgt meist über eine quere Oberbauchlaparotomie (Bauchschnitt), bei welcher zunächst der gesamte Bauchraum auf Absiedelungen untersucht wird. Es werden Lymphknoten und auffälliges Gewebe entnommen und zur weiteren Untersuchung in die Histopathologie geschickt. Es erfolgt die vollständige oder teilweise Entfernung der betroffenen Niere. Wie oben erwähnt, ist besonders die Ruptur des Tumors zu vermeiden, da eine Streuung der Tumorzellen im Bauchraum eine intensivere Therapie nach sich zieht und die Prognose verschlechtert. Beidseitige Nierenentfernungen werden nur in absoluten Ausnahmesituationen notwendig. Nach 2 Jahren tumorfrei kann in diesen Fällen eine Nierentransplantation erfolgen. Fernmetastasen sind beim Nephroblastom v.a. in Lunge (10%) und Leber (<5%) zu finden. Haben diese auf die neoadjuvante Chemotherapie angesprochen, sind aber noch vorhanden, erfolgt nach der Tumorresektion in einem weiteren Eingriff eine Metastasenresektion.

Abhängig vom histopathologischen Befund, der intraoperativen Ausdehnung und dem Auftreten einer Tumorruptur erfolgt eine postoperative Chemotherapie und bei Patienten mit Tumoren mit hohem Rezidivrisiko ggf. auch eine postoperative Bestrahlung. 

Die Resektion des Tumors erfolgt in den meisten Fällen über eine quere Oberbauchlaparotomie (offener Zugang). Unsere kinderchirurgische Klinik ist die Referenzchirurgie für kindliche Lebertumore im deutschsprachigen Raum. Aufgrund der langen und vielfältigen Erfahrung in der Resektion von Lebertumoren, können abhängig von der Ausdehnung typische und atypische Leberresektionen, sowie Hemihepatektomien (Entfernung einer Hälfte der Leber) durchgeführt werden.

Ebenso wie beim Neuroblastom ist ein zügiger postoperativer Beginn der anschließenden Chemotherapie entscheidend, da die Operation einen Wachstumsreiz auf verbleibendes Tumorgewebe haben kann. Im Anschluss ist eine Entfernung von eventuell vorhandenen Lungenmetastasen, welche nicht auf die neoadjuvante Chemotherapie angesprochen haben, entscheidend für die Prognose. Eine Bestrahlung des Hepatoblastoms bringt keinen Überlebensvorteil.

Das HCC tritt meist erst im Jugendalter auf, wächst mulitfokal und bereits früh infiltrierend. Anders als beim HCC des Erwachsenenalters tritt es selten im Rahmen einer Leberzirrhose auf und die Einordnung ist noch nicht vollständig geklärt. Es findet sich gehäuft eine Mutation im p53-Tumorsuppressorgen. Das HCC ist strahlungsresistent und es bilden sich schnell Chemotherapieresistenzen. Für das Überleben ist demnach eine komplette Resektion mit Lymphknotenentfernung essentiell, sodass auch hier eine Lebertransplantation notwendig sein kann.

Weichteiltumore sind eine sehr gemischte Gruppe mit einer Vielzahl an unterschiedlichen Lokalisationen und Charakteristika. Sie treten v.a. im Vorschulalter und zwischen 10 und 18 Jahren auf. Weichteiltumore machen bis zu 8 % aller Tumore im Kindesalter aus und sind überwiegend maligne. Bei den Weichteilsarkomen, die von mesenchymalen Zellen (Vorläufer des Bindegewebes) ausgehen, unterscheidet man Rhabdomyosarkom(RMS)-artige und nicht-RMS-artige. Das Rhabdomyosarkom ist mit 60-70 % am häufigsten. Weichteiltumore können überall auftreten, sind jedoch v.a. im Kopf-Hals-Bereich, urogenital, an den Hirnhäuten und den Extremitäten zu finden.

In der Diagnostik steht die Sonographie und die Schnittbildgebung (MRT/CT) zur genauen Darstellung der Ausdehnung und Metastasensuche an erster Stelle. Es gibt leider keine Tumormarker, die richtungsweisend sind. Für die Therapieplanung entscheidend ist eine Tumorbiopsie, die Aufschluss auf die Aktivität der Tumorzellen, ihre genetischen Besonderheiten und die genaue Zellart gibt.

Die Therapie von Weichteiltumoren wird individuell je nach Tumorausdehnung, Lokalisation, Alter des Patienten und Entität angepasst. Die meisten Patienten haben initial nicht resezierbare Tumore, sodass eine präoperative Chemotherapie und manchmal auch eine lokale Bestrahlung (Radiotherapie) notwendig werden. Die vollständige Resektion wird bei Weichteilsarkomen mit Sicherheitsabstand empfohlen und ist entscheiden für den Therapieerfolg. Je nach Lage und Ausdehnung des Tumors ist dies chirurgisch nicht immer leicht zu bewerkstelligen bzw. nur auf Kosten der postoperativen Lebensqualität und Funktionalität möglich, sodass teilweise Rekonstruktionen der Anatomie im Anschluss notwendig werden. Es werden intraoperativ Lymphknotenbiopsien entnommen; befallene Lymphknoten sollten in der Regel bestrahlt werden. Nach der Resektion schließt sich eine meist eine weitere Chemotherapie an. Häufig erhalten Patienten eine lokale Bestrahlung (Radiotherapie, wenn möglich präzise Photonenbestrahlung) zur Kontrolle von Tumorresten nach der Resektion. 

Keimzelltumore sind eine sehr heterogene Gruppe von Tumoren, welche nach der bösartigsten Zellkomponente benannt werden. Unterschieden werden Keimzelltumore, welche in den Geschlechtsdrüsen auftreten (gonadal), von denen, die außerhalb auftreten (extragonadal). Sie haben einen Häufigkeitsgipfel in den ersten Lebensjahren und in der Pubertät. Bei Säuglingen und Kleinkindern sind Dottersacktumore (Teratome, 50 % aller Keimzelltumore) zu erwarten, während bei Jugendlichen und Erwachsenen überwiegend Germinome oder Seminome auftreten. Häufig liegt eine Mutation im Chromosom 1 vor. Die genaue Entstehung von Keimzelltumoren ist unklar. Eine Entwicklung aus pluri- bzw. totipotenten Urkeimzellen, die den Weg zu den Gonaden nicht vollständig absolvieren und sich in verschiedene Gewebskomponenten differenzieren, eine Versprengung von Dottersackanteilen oder überbleibende Reste des Primitivstreifens werden diskutiert.

Da Keimzelltumoren meist maligne Anteile bzw. malignes Potential aufweisen, sind Staging und Therapieeinteilungen essentiell. Tumormarker für Keimzelltumore können AFP, ß-hCG, CEA und LDH sein. Teratome zeigen in der Bildgebung typischerweise durch eine komplexe Struktur mit verschiedene Gewebskomponenten unterschiedlicher Reifegrade und unterschiedlicher Malignität. Aufgrund der klassischen Morphologie und der Gefahr einer Tumoraussaat, wird bei Keimzelltumoren in den allermeisten Fällen auf eine Probenentnahme verzichtet. Eine histologische Aufarbeitung des Tumors nach der Resektion ist für die anschließende Behandlung wichtig, da auch zunächst gutartig imponierende Tumore entarten und metastasieren können.

Der häufigste Keimzelltumor insgesamt und der häufigste Tumor bei Neugeborenen ist das Steißbeinteratom. Es kann aufgrund der äußerlichen Lage und Größe meist bereits pränatal diagnostiziert werden und ist prinzipiell gutartig. Aufgrund der guten Durchblutung und ausgesetzten Lage kann es zu einer Herzbelastung mit anschließender Herzinsuffizienz sowie zu einer Ruptur des Tumors bei der Geburt mit Tumorstreuung und Blutung kommen. Deutlich seltener sind Teratome im Halsbereich, bei denen v.a. der Atemweg nach der Geburt gesichert werden muss. Teratome im Mediastinum fallen meist erst im Kindes-/Jugendalter durch Husten und Lungenentzündungen auf.

Die zweithäufigste Gruppe sind Keimzelltumoren des Eierstocks (Ovars). Ovarialtumoren können als abdominelle Raumforderung oder notfallmäßig im Rahmen Ovarialtorsion (Stieldrehung des Eierstocks) auffallen. Die selteneren Hodentumoren präsentieren sich als derbe Raumforderung oder akutes Skrotum. Manche Keimzelltumore können hormonell aktiv sein und im Rahmen einer vorzeitigen Pubertät auffallen.

Kinder >10 Jahre werden generell als nicht-Hochrisikopatienten eingestuft, eine engmaschige Langzeitbeobachtung wird dennoch empfohlen. Die Therapie basiert v.a. auf einer kompletten Resektion. Ist ein Tumor primär nicht operabel, kann eine präoperative Chemotherapie den Tumor verkleinern. Beim Steißbeinteratom wird ein Teil des Steißbeins mitentfernt, um Rezidive zu vermeiden. Ein besonderes Augenmerk wird bei der Operation auf eine Erhaltung der Beckenbodenmuskulatur, des Enddarms, der Blase und der Nervenversorgung gelegt, um eine hohe Lebensqualität bei bestmöglicher Radikalität zu erhalten. Die Erhaltung der Gonaden und der Fertilität hat eine hohe Priorität und muss gegenüber der Radikalität der Resektion abgewogen werden. Neben der vollständigen Entfernung des Keimzelltumors ist eine Untersuchung aller verdächtiger Lymphknoten entscheidend. Im Falle eines gonadalen Keimzelltumors erfolgt immer auch die Inspektion der Gegenseite und im Zweifel eine Probenentnahme.

Die Entfernung im Ganzen ist entscheidend, da eine Ruptur zu einer Aussaat von Tumorzellen führt. Im Anschluss folgen engmaschige Verlaufskontrollen der Tumormarker und radiologische Darstellungen. Bei Patienten mit mittlerem bzw. hohem Risiko kommt eine Chemotherapie hinzu.

Die Prognose von Keimzelltumoren ist abhängig von der kompletten chirurgischen Resektion. Lokalrezidive von Steißbeinteratomen sind primär in den ersten drei Jahre zu erwarten und ziehen ein multimodales Therapiekonzept nach sich.